حجز مواعيد الكشف الطبى لطالبى الحصول على سيارة معفاه من الجمارك
ملاحظة التسجيل يكون من جهاز متصل بطابعة لطباعة استمارة التسجيل
الرقم القومي  
رقم بطاقة الخدمات المتكامله  
الاسم        
تاريخ الميلاد         العمر   شهر         سنه  
النوع         الحالة الإجتماعية  
محافظة السكن
            مدينة السكن    
العنوان  
الوظيفة  
التليفون  
فى حالة القاصر او غير مكتمل الاهلية بسبب عذر مرضى يرجى كتابة بيانات ولى الامر / الوصى
بيانات الوصى       الرقم القومى           الاسم           الصفة  
الجمرك المطلوب  
نوع الإعاقة
 
المجلس الطبى
 
تاريخ الكشف